Die Chromosomenaberration, die dem Down-Syndrom zugrunde liegt, führt zu strukturellen und funktionellen Anomalien in praktisch allen Geweben und Organen. Aber obwohl das typische, mongolide Erscheinungsbild als charakteristisch für das Down-Syndrom angenommen wird, entwickeln sich Betroffene doch ganz individuell und unterscheiden sich auch bezüglich der Ausprägung der jener abnormen Gesichtszüge, die ihren Phänotyp prägen:

• Konkret handelt es sich hierbei um einen anterior und posterior abgeflachten Schädel, weit auseinanderstehende, leicht schräge Augen und Epikanthus medialis, manchmal auch helle Flecken auf der Iris, die als Brushfield-Spots bezeichnet werden. Dazu fällt ein gesenkter Nasenrücken auf, der der kleinen Nase oft eine Sattelform verleiht, sowie dysplastische, niedrig angesetzte Ohren. Missbildungen im Mund- und Rachenraum umfassen einen hohen Gaumen, eine Makroglossie und verschiedene odontologische Anomalien.
• Der Kopf sitzt einem kurzen, breiten Hals auf. Insgesamt sind Patienten mit Down-Syndrom eher von niedriger, gedrungener Statur. Neugeborene mit Down-Syndrom haben nicht nur recht kurze Gliedmaßen, sondern weisen auch einen verminderten Muskeltonus auf. Gleichzeitig kann manchmal eine Hypermobilität der Gelenke festgestellt werden. Diese Umstände erschweren die motorische Entwicklung des Betroffenen.
• Ein weiteres wichtiges Merkmal dieser Erkrankung ist die geistige Retardierung; in jedem Fall kommt es im Zusammenhang mit dem Down-Syndrom zu einer kognitiven Beeinträchtigung. Diese Tatsache kann zumindestens teilweise durch eine Mikrozephalie erklärt werden.
• Mehr als die Hälfte der Betroffenen leidet an Seh- oder Hörstörungen, die ihre Interaktion mit der Umwelt erschweren. In der ophthalmologischen Untersuchung fallen mitunter eine verminderte Sehschärfe durch Myopie, Katarakte und Infektionen okulärer Gewebe auf. Down-Syndrom-Patienten werden nicht selten mit rekurrenten Mittelohrentzündungen vorstellig.
• Darüber hinaus ist unter Patienten mit Down-Syndrom die Inzidenz angeborener Herzfehler und anatomischer Varianten des Atmungstraktes erhöht. Letztere prädisponieren für Infektionen der Atemwege und dieser Zustand wird durch eine in der Regel ebenfalls bestehende Immunschwäche weiter verstärkt. Es wurde auch gezeigt, das Betroffene zur Entwicklung einer Leukämie im Kindesalter neigen [1].
• Bei etwa jedem zehnten Patienten mit Down-Syndrom ist die Funktion der Schilddrüse gestört, meist im Sinne einer Hypothyreose. Zu den typischen Symptomen einer Hypothyreose zählen körperliche und geistige Lethargie, Gewichtszunahme, Bradykardie und Kälteintoleranz. Seltener wird eine Hyperthyreose diagnostiziert, die mit Unruhe, Gewichtsverlust, Arrythmien und Hitzeintoleranz einhergeht.

Phänotypische Auffälligkeiten können in der Regel schon im Rahmen der Pränataldiagnostik festgestellt werden.

• Herzgeräusch

  Manche nur ganz geringe wie Herzgeräusche; andere sind kompliziert und müssen medizinisch behandelt und/oder operiert werden. Alle Kinder mit Trisomie 21 müssen deshalb nach der Geburt kinderkardiologisch untersucht werden. [babycenter.de]

  Kurzer Hals Epikanthus Blepharitis, Konjunktivitis Brushfield-Flecken Ständig geöffneter Mund Zahnveränderungen Herausragende Zunge Lingua plicata Hoher Gaumen Nackenfalte Kurze, breite Hände Brachydaktylie V Vierfingerfurche Kongenitaler Herzfehler Herzgeräusch [lecturio.de]

• Nystagmus

  […] oberen Augenlides), Hypertelorismus Hypertelorismus (übergroßer Abstand der Augen), Makroglossie Makroglossie, meist offenstehender Mund, Brushfield-Spots Brushfield-Spots (weißliche Sprenkel im Außenbezirk der Iris), Strabismus (23 %), selten Kolobome, Nystagmus [eref.thieme.de]

  […] enge Luftwege Mittelohrentzündung häufige Ursache von Schwerhörigkeit vor allem Kinder mit Herzfehler sollten mit Antibiotika behandelt werden, um edas Risiko einer Endokarditis auszuschließen Augen und Sehvermögen Weit- oder Kurzsichtigkeit Schielen Nystagmus [sonderpaed-online.de]

  Schielen oder Augenzuckungen (Nystagmus) können vorhanden sein. Meist besteht eine geringe Körpergröße mit breiten und kurzen Händen bzw. Fingern und Füßen. Der Zwischenraum zwischen 1. und 2. Zehe kann vergrößert sein (Sandalenfurche). [deximed.de]

  Nystagmus (dauernde Bewegung der Augen), Katarakt (Grauer Star, getrübte Augenlinse) und Keratokonus (kegelförmige Gestalt der Hornhaut). Viele Kinder mit Down-Syndrom haben eine trockene Haut. [intakt.info]

  Down-Syndroms auch in der Normalbevölkerung zu finden sind, wurde zur Unterstützung der Blickdiagnose von Jackson et al. (1976) ein Index aufgestellt, der folgende 25 Symptome des Down-Syndroms beinhaltet: Brachycephalus Lateral ansteigende Lidachsen Nystagmus [lecturio.de]

• Krampfanfall

  Während Krampfanfälle bei Patienten mit geistiger Behinderung ohne Down-Syndrom mit einer Häufigkeit von 20–50% relativ oft beobachtet werden, sind sie beim Down-Syndrom vergleichsweise selten [219]. [eref.thieme.de]

• Kleinwuchs

  Mögliche Symptome und Untersuchungsbefunde: Körperliche Befunde: Körperbau/Bewegungsapparat: Kleinwuchs, generalisierte Muskelhypotonie und Überstreckbarkeit der Gelenke (31 %), weit ausladende Darmbeinschaufeln, Horizontalstellung der Hüftgelenkpfannen [eref.thieme.de]

  Das Down-Syndrom ist eine Anomalie des Chromosoms 21, das geistige Behinderung, Mikrozephalie, Kleinwuchs und charakteristisches Aussehen verursachen kann. [msdmanuals.com]

  Hierzu zählen: Typische Fazies mit flachem Gesicht, Brachycephalus, nach außen schräg ansteigenden Lidachsen, Epikanthus, kleine Mundhöhle mit oft offen stehendem Mund und großer, meist vorstehender Zunge, sowie Kleinwuchs und muskuläre Hypotonie. [amboss.com]

  Evtl. vorhandene groяe Fehlbildungen und komplizierende Symptome sind Herzfehler (atrio-ventrikulдrer Kanal), Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes (Duodenalatresie), angeborene Katarakt, Kleinwuchs, Hirschsprung-Krankheit, West-Syndrom (sh. diese [orpha.net]

• Atriumseptumdefekt

  Brachyzephalie Plexus-choroideus-Zysten ( Abb. 13.4) geringgradige Ventrikulomegalie ( Abb. 13.5) Herz, Gefäße: hyperechogener intrakardialer Fokus ( Abb. 13.2) Atrioventrikularkanal (AV-Kanal) ( Abb. 13.13) Ventrikelseptumdefekt (VSD) ( Abb. 13.14) Atriumseptumdefekt [eref.thieme.de]

  […] muskuläre Hypotonie (Saugschwäche, leichte Ermüdbarkeit, leises Schreien) Brachydactylie Klinodaktylie Auch die inneren Organe können von Fehlbildungen betroffen sein: angeborene Herzfehler (bei etwa der Hälfte der Neugeborenen), am häufigsten AV-Kanal und Atriumseptumdefekt [flexikon.doccheck.com]

• Sturz

  V80-V89 Sonstige Landtransportmittelunfälle V90-V94 Wasserfahrzeugunfälle V95-V97 Luftverkehrs- und Raumfahrtunfälle V98-V99 Sonstige und nicht näher bezeichnete Transportmittelunfälle W00-X59 Sonstige äußere Ursachen von Unfallverletzungen W00-W19 Stürze [dimdi.de]

• Verzögerte Sprachentwicklung

  Auffällig ist zunächst eine zeitlich verzögerte Sprachentwicklung, es bestehen aber keine Abweichungen in der Abfolge der oben genannten Sprachentwicklungsstufen. [de.wikipedia.org]

• Schlafapnoe

  […] komplizierende Symptome sind Herzfehler (atrio-ventrikulдrer Kanal), Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes (Duodenalatresie), angeborene Katarakt, Kleinwuchs, Hirschsprung-Krankheit, West-Syndrom (sh. diese Termini), zerebrale Krдmpfe, Leukдmie, Schlafapnoe [orpha.net]

• Bauchschmerz

  Am häufigsten ist aber eine Blinddarmentzündung schuld an den heftigen Bauchschmerzen. Symptome liefern dem behandelnden Arzt also Hinweise, woran sein Patient leiden könnte. [lifeline.de]

• Trockene Haut

  Haut, die sich schuppt, aufplatzt oder juckt Die Zähne Zähne brechen später durch als bei anderen Kindern Anfälligkeit für Parodontose Die Schilddrüse Hypothyreose Der Verdauungstrakt Duodenalatresie Hirschsprung-Krankheit Verstopfung Leukämie bei Kindern [sonderpaed-online.de]

  Ausschläge oder sehr trockene Haut. Außerdem können Stoffwechselkrankheiten vorliegen (z. B. Schilddrüsenunterfunktionen ). [deximed.de]

  Viele Kinder mit Down-Syndrom haben eine trockene Haut. Bei den meisten Kindern mit Down-Syndrom liegt eine geringe Muskelspannung, Hypotonie, vor. [intakt.info]

• Epikanthus medialis

  medialis, manchmal auch helle Flecken auf der Iris, die als Brushfield-Spots bezeichnet werden. [symptoma.com]

  Der Aspekt der Betroffenen umfasst zahlreiche morphologische Veränderungen, wie: Kleinwuchs kurzer dicker Hals kleiner runder Kopf mit abgeflachtem Hinterhaupt offener Mund mit Makroglossie schmale Lidspalte, geschrägte (mongoloide) Lidachse Epikanthus [flexikon.doccheck.com]

• Strabismus

  Kopf ( Abb. 7.1): Brachyzephalus, kleine dysplastische Ohren (gefaltete Helix), nach lateral ansteigende Lidachse, Epikanthus, Brushfield-Spots, Strabismus, breite und flache Nasenwurzel, kurzer Hals, überschüssige Nackenhaut Körperbau: Minderwuchs, muskuläre [eref.thieme.de]

  Auch gilt es Augen erkrankungen wie Katarakt und Strabismus zu detektieren, um zusätzliche Behinderungen durch Sehschwächen zu vermeiden. Beliebte Prüfungsfragen zur Trisomie 21 Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben. 1. [lecturio.de]

• Mandelförmige Augen

  Menschen mit Down-Syndrom haben mandelförmige Augen, einen gedrungenen Körper sowie eine Konzentrations- und Lernschwäche. Eine individuelle und gezielte Förderung trägt maßgeblich zu ihrer Entwicklung bei. [eref.thieme.de]

  Zu den typischen körperlichen Merkmalen gehören Mandelförmige Augen, eine veränderte Kopfform, schwache Muskulatur und ein Herzfehler. Außerdem sind die kognitiven Fähigkeiten meist so eingeschränkt, dass Betroffene geistig behindert sind. [rp-online.de]

  Früher wurde es Mongoloismus genannt, weil es durch die rundliche Gesichtsform und die mandelförmigen Augen an die Mongolen erinnerte. [raum-und-zeit.com]

• Blepharitis

  […] aufgestellt, der folgende 25 Symptome des Down-Syndroms beinhaltet: Brachycephalus Lateral ansteigende Lidachsen Nystagmus Flache Nasenwurzel Schmaler Gaumen Klinodaktylie V Muskulärer Hypotonus Sandalenlücke Einfaltung der Ohrmuschel Kurzer Hals Epikanthus Blepharitis [lecturio.de]

• Hypertelorismus

  Kopf/Augen: Brachyzephalus mit mongoloider Lidachsenstellung, Epikanthus Epikanthus (Hautfalte am inneren Rand des oberen Augenlides), Hypertelorismus Hypertelorismus (übergroßer Abstand der Augen), Makroglossie Makroglossie, meist offenstehender Mund [eref.thieme.de]

  Symptomatik kein Mensch mit Down-Syndrom hat alle charakteristischen Merkmale Kopf und Gesicht Hypertelorismus Brachycephalie abgeflachter Hinterkopf flaches Gesicht rundes Gesicht Augen Epikanthus Lidspalten schräg nach oben geneigt Brushfield-Spots [sonderpaed-online.de]

  […] nicht-tragenden Zellen Die phänotypische Ausprägung kann dementsprechend unterschiedlich ausfallen Symptome/Klinik Merkmale an Gesicht und Kopf (kraniofaziale Dysmorphie) Merkmale der Augen Lidachsen nach außen schräg ansteigend Epikanthus Brushfield-Flecken Hypertelorismus [amboss.com]

  […] durch Herzfehler) ein vergleichsweise kleiner Kopf (Mikrozephalie/Babys mit Down-Syndrom haben einen durchschnittlich drei Prozent kleineren Kopf als Regelbabys, ihr Gehirn ist kleiner und eher kugelig geformt) ein vergleichsweise großer Augenabstand (Hypertelorismus [de.wikipedia.org]

• Hörstörung

  Herzfehlern, Muskelschwäche oder Hörstörungen. Die gesamte körperliche und geistige Entwicklung ist verzögert. Das Werner Otto Institut bietet diesen Kindern eine umfassende Förderung mit unterschiedlichen Therapien an, u.a. [werner-otto-institut.de]

  Menschen mit Down-Syndrom weisen in der Regel typische körperliche Merkmale auf und haben besonders häufig gesundheitliche Probleme wie Herzfehler, Darmfehlbildungen oder Seh- und Hörstörungen. [rehadat-bildung.de]

  Makroglossie (große Zunge) Vierfingerfurche (häufig, aber nicht immer) kurze plumpe Hände Sandalenfurche Cutis laxa Muskelhypotonie geistige Retardierung oft Herzfehler (ca. 30 %), etwa zur Hälfte operationsbedürftig Kleinwuchs Duodenalatresie/-stenose Hörstörung [eref.thieme.de]

  Als Komplikationen können noch ein Herzfehler, Störungen des Magen-Darm-Trakts, Hörstörungen, Blutkrebs, Fehlstellungen der Hüften oder eine Fehlfunktion der Schilddrüse erschwerend hinzukommen. [netmoms.de]

• Muskelhypotonie

  Ja, Stillen ist grundsätzlich möglich, kann aber schwierig sein, da die Kinder eine große Zunge und meist eine Störung beim Mundschluss durch eine Muskelhypotonie haben. [eref.thieme.de]

  Zusammenfassung Klinische Beschreibung Im Vordergrund stehen eine unterschiedlich, oft nur leicht ausgeprдgte geistige Behinderung, eine fast regelmдяig vorhandene Muskelhypotonie, schlaffe Gelenke und sog. kleine morphologische Anomalien (schrдg nach [orpha.net]

• Kurze Hände

  Meist besteht eine geringe Körpergröße mit breiten und kurzen Händen bzw. Fingern und Füßen. Der Zwischenraum zwischen 1. und 2. Zehe kann vergrößert sein (Sandalenfurche). In 80 % sind die Gelenke überbeweglich. [deximed.de]

  Auch ein verkürzter Nasenknochen, ein kleiner Kopf, kurze Hände und Füße, die Sandalenlücke und Fehlbildungen am Herzen sind vorgeburtliche Merkmale eines Down-Syndroms. [jameda.de]

• Großer Abstand zwischen 1. und 2. Zehe

  Extremitäten/Akren: Akromikrie (betrifft Hände, Füße, Nase und Ohren), Vierfingerfurche Vierfingerfurche, Klinodaktylie Klinodaktylie Digitus V (radiale Schiefstellung), Sandalenlücke Sandalenlücke (großer Abstand zwischen 1. und 2. Zehe). [eref.thieme.de]

• Makroglossie

  Kopf/Augen: Brachyzephalus mit mongoloider Lidachsenstellung, Epikanthus Epikanthus (Hautfalte am inneren Rand des oberen Augenlides), Hypertelorismus Hypertelorismus (übergroßer Abstand der Augen), Makroglossie Makroglossie, meist offenstehender Mund [eref.thieme.de]

• Lingua plicata

  plicata Hoher Gaumen Nackenfalte Kurze, breite Hände Brachydaktylie V Vierfingerfurche Kongenitaler Herzfehler Herzgeräusch Ligamentäre Hyperelastizität Liegen mindestens 13 von diesen bei dem Kind vor, ist die Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie 21 [lecturio.de]

• Kryptorchismus

  Vierfingerfurche, Sandalenlücke, Überstreckbarkeit der Gelenke Fehlbildungen der inneren Organe: Herzfehler (bei 50 % der Patienten VSD, ASD, offener AV-Kanal, PDA), Duodenalstenose/-atresie, Morbus Hirschsprung, Analatresie, Hypothyreose (bei 3 %), Kryptorchismus [eref.thieme.de]

  Herzfehler in ca. 50% der Fälle ( ASD, VSD, atrioventrikulärer Septumdefekt, Fallot-Tetralogie ) Magen-Darm-Trakt : Duodenalstenose, Pancreas anulare, Analatresie, Megakolon, Rektumprolaps, Morbus Hirschsprung Urogenitaltrakt : Hypogonadismus, oft Kryptorchismus [amboss.com]

  Zudem sind männliche Patienten im Gegensatz zu weiblichen meist infertil und weisen einen Kryptorchismus auf. Zu den häufigsten (bis zu 50 %) organischen Fehlbildungen zählen allerdings die kongenitalen Herzfehler. [lecturio.de]

Das Down-Syndrom kann im Rahmen der Pränataldiagnostik diagnostiziert werden [2]:

• Sonographisch können bereits im ersten Trimester der Schwangerschaft unspezifische, morphologische Anomalien dargestellt werden. Als wichtigster Anhaltspunkt für eine Trisomie 21 gilt in diesem Zusammenhang eine erhöhte Nackentransparenz. In der Umgangssprache ist diesbezüglich von einer verdickten Nackenfalte die Rede. Darüber hinaus sind im Ultraschall möglicherweise eine flache Nase, tief sitzende Ohren, einer abnorm große Zunge, tatzenartige Hände und eine Sandalenlücke zwischen der ersten und zweiten Zehe erkennbar.
• Mit Hilfe des Triple-Tests werden serologische Auffälligkeiten identifiziert, die auf ein Down-Syndrom hinweisen. Im Blut einer Schwangeren, die ein Kind mit Trisomie 21 in sich trägt, sind erhöhte Konzentrationen an α-Fetoprotein und humanem Choriongonadotropin messbar, während der Spiegel an Östriol unter dem Referenzbereich liegt.
• Sensitivität und Spezifität von Sonographie und Triple-Test sind jedoch nur mäßig. Es werden regelmäßig falsch negative und falsch positive Befunde erhoben, weshalb der Verdacht auf ein Down-Syndrom durch eine Chromosomenanalyse nach Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese bestätigt werden muss. Diese Eingriffe sind allerdings mit Abortrisiken behaftet, über die die werdende Mutter aufzuklären ist. Die Entscheidung für oder gegen ein solches Vorgehen fällt meist in Abhängigkeit von der Risikogruppe, der die Mutter zugeordnet ist.

Postnatal kann ebenfalls mittels einer Chromosomenanalyse die Form der Trisomie bestimmt werden.

Die Therapie des Down-Syndroms erfolgt symptomatisch und ist abhängig von den betroffenen Organsystemen [8].

In den letzten 50 Jahren hat sich die Prognose für Personen mit Down-Syndrom deutlich verbessert. Jedoch ist die Lebenserwartung noch immer im Vergleich verkürzt.

Medizinische Betreuung, frühe Interventionen, eine angepasste Umgebung und Ausbildung ermöglichen heutzutage ein realtiv langes und erfülltes Leben für Betroffene.

Das Down-Syndrom wird durch vier verschiedene chromosomale Anomalien verursacht [4] [5] [6]:

• Freie Trisomie 21: Die freie Trisomie ist die häufigste Form der Trisomie 21 und macht etwa 94 % der Fälle aus.

• Translokations-Trisomie 21: Die Translokationstrisomie macht 3,3 % der Down-Syndrome aus.

• Partielle Trisomie 21: Äußerst selten liegt eine partielle Trisomie vor.

• Mosaik-Trisomie 21: Die Mosaik-Trisomie macht 2,4 % der Fälle aus.

Das Down-Syndrom ist die häufigste Chromosomenaberration. Die Prävalenz der Trisomie 21 liegt bei etwa 1:800. Das Auftreten ist stark abhängig von dem mütterlichen Alter [7] [8].

• 15-29 Jahre - 1:1500 Lebendgeburten

• 30-34 Jahre - 1:800 Lebendgeburten

• 35-39 Jahre - 1:270 Lebendgeburten

• 40-44 Jahre - 1:100 Lebendgeburten

• Älter als 45 Jahre - 1:50 Lebendgeburten

Die zusätzliche Chromosom 21 betrifft fast jedes Organsystem und resultiert in einem breiten Spektrum von phänotypischen Ausprägungen. Dazu gehören lebensbedrohlichen Komplikationen, klinisch signifikante Veränderung des Lebensverlaufes (zB. durch Intelligenzminderung) und dysmorphe Körpereigenschaften. Das Down-Syndrom erhöht die pränatale und postnatale Morbidität.

Es gibt zwei Hypothesen, um die Mechanismen zu erklären [5]:

1. Es handelt sich um einen Gendosis-Effekt. Bestimmte Gene werden in Zellen und Geweben überextrimiert und dies hat ganz spezifische Folgen.
2. Das Vorhandensein von zusätzlichem genetischem Material verändert das System als Ganzes.

Es gibt keine Richtlinien für die Prävention von Down-Syndrom.

Das Down-Syndrom, auch als Trisomie 21 bezeichnet, ist bei weitem die häufigste und bekannteste genetische Störung des Menschen und die häufigste Ursache für Intelligenzminderung. Die Erkrankung wird hauptsächlich durch Trisomie des Chromosoms 21 verursacht.

Menschen mit Down-Syndrom weisen in der Regel typische körperliche Merkmale auf, jedoch besteht eine große phänotypische Variation.

Das Down-Syndrom ist das Ergebnis eines zusätzlichen Chromosoms 21, also drei Chromosomen anstelle der üblichen zwei, wodurch es zu einer Fehlentwicklung von Gewebe und Organen kommt.

Die Wahrscheinlichkeit, ein Kind mit Down-Syndrom zur Welt zu bringen, wächst mit dem steigenden Alter der Mutter.

Weltweit werden jährlich mehr als 200.000 Kinder mit Down-Syndrom geboren. Das Syndrom kommt bei beiden Geschlechtern vor.

Das Down-Syndrom ist die häufigste Ursache einer angeborenen geistigen Behinderung und lässt sich meist an einem typischen Erscheinungsbild erkennen.

Durch die Pränataldiagnostik lässt sich schon vor der Geburt durch verschiedene Untersuchungen (zB. Ultraschall, Blutuntersuchungen, Fruchtwasserpunktion) feststellen, ob ein Kind das Down-Syndrom hat.

1. Kola I, Hertzog PJ. Animal models in the study of the biological function of genes on human chromosome 21 and their role in the pathophysiology of Down syndrome. Human Molecular Genetics 1997 Vol 6(10):1712-1727
2. Khalil A, Pandya P. Screening for Down syndrome. J Obstet Gynecol India 2006 Vol 56(3): 205-211
3. Bull MJ. Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics 2011 Vol 128(2): 393-406
4. Korenberg JR, Chen XN, Schipper R, et al. Down Syndrome phenotypes: The consequences of chromosomal imbalance. Proc. Natl. Acad. Sci. 1994 Vol 91: 4997-5001.
5. Antonarakis AE, Lyle R, Dermizakis ET, et al. Chromosome 21 and Down syndrome: From genomics to pathophysiology. Nature Reviews. 2004 Vol 5: 725-738
6. Jyothy A, Kumar KSD, Naga G, et al. Parental age and the origin of extra chromosome 21 in Down syndrome. J Hum Genet. 2001 Vol 46: 347-350
7. Sherman SL, Allen EG, Bean LH, Freeman SB. Epidemiology of Down syndrome. Mental Retardation and Developmental Disabilities 2007 Vol 13: 221-227
8. Canfield MA, Honein MA, Yuskiv N. et al. National estimates and race/ethnic-specific variation of selected birth defects in the United States, 1999-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006 Vol 76(11): 747-56