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Primär sklerosierende Cholangitis

Primäre sklerosierende Cholangitis

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische, progressive, cholestatische Lebererkrankung, die durch Fibrose und Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallenwege gekennzeichnet ist. Der Verlauf der Krankheit variiert von Person zu Person und sie kann zu Leberzirrhose und den damit verbundenen Komplikationen führen.


Symptome

Der Verlauf der Krankheit variiert von Person zu Person. Wenn die Erkrankung symptomatisch ist, kommt es meist zu Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Ikterus, Müdigkeit und Pruritus. Die Symptome können Remission und Exazerbation durchlaufen. Die Symptome ähneln akuten Fälle von Hepatitis bei einigen Patienten. Einige nicht so häufige Symptome sind Hyperpigmentierung, Xanthome und Xantelasma [7]. Etwa 10-15% der Patienten zeigen Fieberschübe, die spontan ohne spezifische Behandlung verschwinden, ein typisches Symptom einer bakteriellen Cholangitis. Patienten mit portaler Hypertension und Zirrhose leiden an Ösophagusvarizen, Enzephalopathie und Aszites.

Fieber, Gallensteine, Bauchschmerzen, Strikturen der Gallenwege und Gallengangskarzinom sind nur einige der Komplikationen, die mit PSC assoziiert sind. Etwa ein Drittel der Patienten mit PSC haben Gallensteine ​​[8]. Etwa 15% -20% haben ausgeprägte Strikturen im Gallengang oder Ductus hepaticus [9]. Akuter Ikterus, Fieber und Juckreiz sind die klinischen Manifestationen von Strikturen. PSC erhöht auch das Risiko von Gallengangskarzinomen [10].

Fieber
  • Schleichender Beginn mit Juckreiz, Abgeschlagenheit, Ikterus und Fieber • Hepatosplenomegalie • Hyperpigmentierungen • 3- bis 10-fache Erhöhung der alkalischen Phosphatase bei 95% der Patienten • Erhöhung der Immunglobuline im Serum bei bis zu 80% der[eref.thieme.de]
Schüttelfrost
  • Bei Fieber und Schüttelfrost als Ausdruck einer eitrigen Cholangitis werden Antibiotika gegeben. Strikturen in den Gallengängen können endoskopisch mittels ERC erweitert werden. Die PSC ist letztendlich nur durch Lebertransplantation heilbar.[eref.thieme.de]
Bauchschmerz
  • Bei Patienten mit unklarer cholestatischer Leberwerterhöhung sollte nach Durchfall und Bauchschmerz als Hinweise auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung gefragt werden.[eref.thieme.de]
  • Fieber, Gallensteine, Bauchschmerzen, Strikturen der Gallenwege und Gallengangskarzinom sind nur einige der Komplikationen, die mit PSC assoziiert sind. Etwa ein Drittel der Patienten mit PSC haben Gallensteine.[symptoma.de]
Ikterus
  • Symptomatischer Verlauf: Müdigkeit, Ikterus, Juckreiz, Hepatomegalie[eref.thieme.de]
Hepatomegalie
  • Symptomatischer Verlauf: Müdigkeit, Ikterus, Juckreiz, Hepatomegalie[eref.thieme.de]

Diagnostik

Leberfunktionstests sind die wichtigsten diagnostischen Untersuchungen für primär sklerosierende Cholangitis. Serumspiegel von alkalischer Phosphatase, Aminotransferase und Hypergammaglobulinämie sind ebenfalls hinweisgebend. Alkalische Phosphatase im Serum ist in der Regel 3-5 mal erhöht. Gamma-Glutamyltranspeptidase steigt auch an und kann dazu beitragen, PSC von Knochenerkrankungen zu unterscheiden. Bei Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung kann Hypoalbuminämie festgestellt werden. Etwa die Hälfte der Patienten mit dieser Erkrankung haben haben erhöhte IgM-Spiegel. Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA) und Anti-Cardiolipin-Antikörper (ACA) zeigen auch einen Anstieg.

Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist ein bildgebenden Verfahren das für die Diagnosebestätigung der PSC verwendet wird. Wenn ERCP nicht erfolgreich in der Diagnose ist, wird transhepatische Cholangiographie empfohlen. Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie wird auch in der Diagnostik der PSC verwendet.
Histologische Eigenschaften der Leber sind nicht immer diagnostisch für PSC. Ein histologisches Merkmal ist konzentrischen Fibrose um die Gallengänge.

Therapie

Es gibt keine wirksame Standardtherapie für PSC. Die Behandlungsmethoden zielen auf die Verbesserung der Symptome und Vermeidung von Komplikationen ab. Die Behandlungsmodalität hängt von dem Stadium der Krankheit ab. Pruritus wird mit Cholestyramin behandelt, wobei eine schrittweise Erhöhung der Dosis erfolgt, bis die Symptome sich bessern. Rifampicin und Naltrexon können ebenfalls gegeben werden. Patienten mit Ikterus profitieren von fettlöslichen Vitaminen, Calcium und Vitamin D3.

Für akute Cholangitis werden Breitbandantibiotika empfohlen. Eine endoskopische Dilatation oder Stenting können hilfreich sein. Endoskopischen Sphinkterotomie führt ebenfalls zu einer Verbesserung der Symptome. Ursodeoxycholsäure, wenn sie in Verbindung mit endoskopischem Stenting oder Dilatation verwendet wird, verbessert die Überlebensrate [11]. Patienten mit Varizenblutung sollten für eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden. Weitere Indikationen sind hepatische Enzephalopathie, rezidivierende Cholangitis, und Aszites. Die Überlebensrate nach Lebertransplantation liegt im Bereich von 69,8% bis 93,7%. 20% der Patienten entwickeln in einem Jahr nach der Transplantation wieder Symptome. Patienten mit Colitis ulcerosa können von Proktokolektomie profitieren. Patienten mit PSC und Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko der Entwicklung von Darmkrebs und sollten sich daher jedes Jahr einer Koloskopie unterziehen.

Prognose

PSC ist eine progressive Erkrankung, die zu portaler Hypertension und Leberzirrhose führt. Die mediane Dauer des Überlebens ab der Diagnose beträgt etwa 12 Jahre. Die Lebertransplantation ist eine Behandlungsmethode, die eine gute Prognose hat. Wenn Symptome zum Zeitpunkt der Diagnose vorhanden sind, ist die Prognose schlecht. Faktoren, die die Prognose bei einem Patienten beeinflussen sind Alter, Bilirubin und Albumin im Serum und Varizenblutung in der Anamnese [5]. Die Schwere der Erkrankung kann durch Bilirubin, Albumin und Prothrombinzeit bestimmt werden. Das Auftreten von Aszites und der Grad der Enzephalopathie beeinflussen auch den Ausgang der Krankheit [6].

Ätiologie

Die tatsächliche Ursache der Krankheit ist noch nicht definiert, aber viele Faktoren sind vermutlich für die Entwicklung von PSC verantwortlich. Einige der ursächlichen Faktoren umfassen Absorption von Toxinen aus dem Dickdarm, ischämische Verletzungen, Bakteriämie, virale Infektionen und genetischen Veranlagung. Man geht man von einer immunologischen Genese aus, da etwa 75% bis 80% der Patienten auch an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, besonders der Colitis ulcerosa, leiden. Bei den meisten Patienten ist Hypergammaglobulinämie präsent und in ungefähr 70 % der Fälle findet man den Autoantikörper p-ANCA.

Theorien besagen, dass wiederkehrende bakterielle Infektionen in dem Portalkreislauf und die Exposition gegenüber toxischen Komponenten eine entzündliche Reaktion auslösen [2]. HLA-B8, HLA-DR3 und HLA-Drw52a haben eine erhöhte Prävalenz bei Patienten mit PSC, was auf eine genetische Veranlagung hindeutet [3]. Exposition von genetisch anfälligen Personen gegenüber umweltbedingten Auslösern wie Infektionen und Giftstoffe, ruft eine Autoimmunreaktion hervor, die zur Entwicklung dieser chronischen Erkrankung führt.

Epidemiologie

Die Prävalenz von primär sklerosierender Cholangitis ist in vielen Ländern nicht bekannt. Die Erkrankung steht in engem Zusammenhang mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Die Prävalenz der PSC bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen variiert in verschiedenen Studien. Sie reicht von 23% bis 100% in verschiedenen Ländern [4]. Der Ausbruch der Krankheit geschieht in der Regel im Alter von etwa 20-30 Jahren, aber Berichte über ein Auftreten in der Kindheit sind ebenfalls vorhanden. Da es ist eine progressive Erkrankung ist, wird sie häufig für einen langen Zeitraum nicht diagnostiziert.

Eine der Studien zeigt, dass die Prävalenz von PSC 2 bis 4 mal höher bei der jüdischen Bevölkerung ist. Über 70% der Patienten mit PSC sind Männer mit einem mittleren Alter von 40 Jahren bei Beginn der Erkrankung oder Diagnose. PSC ohne chronisch entzündlichen Darmerkrankung hat ein höheres Durchschnittsalter bei Diagnose und mehr Frauen sind betroffen.

Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

Primär sklerosierende Cholangitis wird durch Verdickung und Verhärtung der Gallenwege charakterisiert. Wenn die Krankheit fortschreitet, kann auch die Leber ein knotiges Aussehen bekommen. In der ersten Phase der Pathogenese degenerieren Epithelzellen des Gallengangs und bilden die primäre Läsion. Dies wird von dem Eindringen von Lymphozyten und Neutrophilen gefolgt. Die Krankheit schreitet mit Entzündungen, Narbenbildung und Vergrößerung des Portalfelder fort. In der nächsten Phase kommte es zu Entzündung und Fibrose im periportalen Parenchym, was zu einer Zerstörung der periportalen Leberzellen und Nekrose der Leber führt. Von den Periportalfeldern ausgehende schmale Bindegewebssepten entstehen und die Gallenwege erfahren degenerative Veränderungen. In der letzten Stufe ist die Zirrhose prominent.

Patienten mit PSC zeigen einen signifikanten Anstieg der zirkulierenden Immunkomplexe in Serum und Galle. Diese Komplexe werden mit der Aktivierung des Komplementsystems, was zu Autoimmunreaktion führt, verbunden. T-Suppressor-Zellen sind im Serum reduziert, was zu einem veränderten T-Helfer-T-Suppressor-Verhältnis führt. Aktivierte Lymphozyten verursachen Infiltration von portalen Kanälen. Der Anstieg von Immunkomplexen kann von einem externen Trigger bei einer genetisch empfänglichen Person ausgelöst werden.

Eine bakterielle Infektion, einer anderen Theorie zufolge, führt zur Produktion von Tumor-Nekrose-Faktoren und Endotoxinen durch die Reaktion mit bakteriellen Zellwandprodukten. Es wird angenommen, dass chronisch entzündliche Darmerkrankungen das Risiko dieser Reaktion erhöhen. Erhöhte Spiegel von Zytokinen aktivieren Neutrophile, Fibroblasten, T-Zellen und Makrophagen. Fibrose führt zu Atrophie der biliären Epithelzellen, was Cholestase, Fibrose und sekundäre biliäre Zirrhose verursacht.

Prävention

Da die Ätiologie der Erkrankung nicht definiert ist, sind vorbeugende Maßnahmen nicht bekannt.

Zusammenfassung

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische, progressive, cholestatische Lebererkrankung, die durch Fibrose und Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallenwege charakterisiert ist. Der Verlauf der Krankheit variiert, und sie kann zu Leberzirrhose und anderen Komplikationen führen. Sie ist häufig assoziiert mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere Colitis ulcerosa.

Die Ätiologie der primär sklerosierenden Cholangitis ist nicht klar definiert, aber Autoimmunantworten sind vermutlich ein wichtiger Faktor. Die Diagnose der PSC basiert auf klinischen, biochemischen und radiologischen Merkmalen. Das wulstigen Erscheinungsbild der Gallengänge bei Cholangiographie lässt PSC vermuten [1]. Sie ist häufiger bei Männern und das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei etwa 40 Jahren. Primär sklerosierende Cholangitis ist weniger weit verbreitet als alkoholische Leberkrankheit, ist aber eine der Hauptursachen für eine Lebertransplantation in den USA. Eine wirksame Behandlungsmethode ist noch nicht bekannt, symptomatische Behandlung und das Management von Komplikationen sind der derzeitige Fokus der Therapie. Die Lebertransplantation ist die einzige Methode, die eine gute Prognose hat.

Patientenhinweise

Primäre sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische Lebererkrankung, bei der die Gallengänge Vernarbung und Entzündung zeigen und dadurch verengt werden. Die Krankheit kann allein oder in Verbindung mit Colitis ulcerosa entstehen. Primäre sklerosierende Cholangitis  schreitet fort und kann zu Leberversagen, Infektionen der Leber und Tumoren im Organ führen. Die eigentliche Ursache der PSC ist noch nicht bekannt. Es wird vermutet, dass bei Menschen, die anfällig für die Krankheit sind, Infektionen oder Belastung durch Giftstoffe, PSC auslösen. Einige Faktoren, wie Alter, Geschlecht und chronisch entzündliche Darmerkrankungen, erhöhen das Risiko für die Entwicklung dieser Krankheit. Sie ist häufiger in der Altersgruppe von 30 bis 50 Jahren und im Vergleich zu Frauen, sind Männer häufiger betroffen. Ein großer Anteil der Menschen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung hat auch PSC.

Viele Patienten bleiben asymptomatisch für mehrere Jahre. Einige der frühen Symptome der Erkrankung sind Müdigkeit, Schmerzen in der rechten oberen Teil des Bauches, Lebervergrößerung, Gewichtsverlust und Gelbsucht. Einige der Komplikationen der PSC umfassen Leberversagen, wiederholte Infektionen, Bluthochdruck in der Pfortader, Krebs des Gallengangs und Darmkrebs. Leberfunktionstests sind die wichtigsten Tests in der Diagnose der PSC. Verschiedene bildgebende Verfahren werden verwendet, um Bilder der Gallengänge und der Leber zu erhalten.

Es gibt keine wirksame Standardtherapie für PSC. Die Behandlungsmethoden zielen auf die Verbesserung der Symptome und Vermeidung von Komplikationen ab. Die Behandlungsmodalität hängt von dem Stadium der Krankheit ab. Antibiotika werden im Falle von wiederholten Infektionen gegeben. Die Verengung in den Gallenwegen kann durch Ballondilatation oder Stentimplantation behandelt werden. In manchen Fällen ist eine Lebertransplantation nötig. Dies ist in der Regel bei Patienten mit Leberversagen oder anderen schweren Komplikationen der Fall. In einigen seltenen Fällen kann PSC bei Patienten nach Lebertransplantation wieder auftreten.

Quellen

Artikel

  1. Chapman RWG, Arborgh BAM, Rhodes JM, et al. Primary sclerosing cholangitis; a review of its clinical features, cholangiography and hepatic histology. Gut. 1980;21:870-877.
  2. Trottier J, Bialek A, Caron P, Straka RJ, Heathcote J, Milkiewicz P, et al. Metabolomic profiling of 17 bile acids in serum from patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis: A pilot study. Dig Liver Dis. 2011;44(4):303-310.
  3. Gotthardt D, Chahoud F, Sauer P. Primary sclerosing cholangitis: diagnostic and therapeutic problems. Dig Dis. 2011;29 Suppl 1:41-5.
  4. Okada H, Mizuno M, Yamamoto K, Tsuji T. Primary sclerosing cholangitis in Japanese patients: association with inflammatory bowel disease. Acta Med Okayama. 1996;50(5):227-35.
  5. Kim WR, Therneau TM, Wiesner RH, et al. A revised natural history model for primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc. 2000;75(7):688-94.
  6. Shetty K, Rybicki L, Carey WD. The Child-Pugh classification as a prognostic indicator for survival in primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 1997;25(5):1049-53.
  7. Wiesner RH, LaRusso NF, Ludwig J, ER D. Comparison of the clinicopathologic features of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis. Gastroenterology. 1985;88:108-114. 
  8. Brandt DJ, Mac Carty RL, Charboneau JW, et al. Gall bladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Roentgenol. 1988; 150:571-574.
  9. Lee J, Schutz S, England R, et al. Endoscopic therapy of sclerosing cholangitis. Hepatology. 1995;21:661-667.
  10. Jesudian AB, Jacobson IM. Screening and diagnosis of cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. Rev Gastroenterol Disord. 2009;9(2):E41-7.
  11. Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA, et al. High-dose ursodeoxycholic acid for the treatment of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2009; 50(3):808-814.

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Zuletzt aktualisiert: 2019-07-11 19:34