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Perforation der Appendix

Rupturierter Blinddarm

Eine Perforation der Appendix vermiformis ist eine lebensbedrohliche Komplikation der akuten Appendizitis. Sie droht immer dann, wenn eine Appendizitis zu spät oder nicht erkannt wird und daher keine adäquate Therapie eingeleitet wird. Bei Patienten, die an akuten Bauchschmerzen, Übelkeit und Fieber leiden, muss immer auch an eine Appendizitis gedacht werden, um eine Perforation des Hohlorgans mit folgender Peritonitis und Sepsis zu vermeiden. Die klinische Untersuchung ist nach wie vor die wichtigste Säule der Diagnose einer Perforation der Appendix.


Symptome

Die akute Appendizitis zählt zu den häufiger auftretenden, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen und jedes Jahr werden unzählige Appendektomien durchgeführt, um zu verhindern, dass der entzündete Wurmfortsatz durchbricht [1] [2] [3] [4]. Die Appendizitis entwickelt sich klassischerweise wie folgt [2] [3]:

  • Charakteristische Symptome der akuten Appendizitis sind diffuse Schmerzen im Oberbauch und im periumbilikalen Bereich, dazu Übelkeit und schließlich Fieber bis 38 °C. Manchmal erbrechen die Patienten oder haben Probleme beim Stuhlgang.
  • Im Verlauf des folgenden Tages scheinen die abdominellen Beschwerden zu wandern, bis sie sich im rechten unteren Quadranten konzentrieren. Als Referenz dient hier der McBurney-Punkt, der am Übergang vom äußeren zum mittleren Drittel einer gedachten Linie zwischen der rechten Spina iliaca anterior superior und dem Nabel liegt. Weiterhin können bei akuter Appendizitis durch eine Innendrehung des Oberschenkels bei gebeugter Hüfte (Reizung des Musculus obturatorius internus) und bei aktiver Beugung oder passiver Streckung des Hüftgelenks in Seitenlage (Reizung des Musculus psoas major) Schmerzen ausgelöst bzw. intensiviert werden.
  • Die Intensität der Schmerzen nimmt bei bestimmten Bewegungen zu. Ein akutes Abdomen zeigt bereits eine fortgeschrittene Appendizitis an: Die Patienten sind druckschmerzempfindlich, aber auch ein starker Loslassschmerz ist typisch. Aufgrund einer Reizung des Peritoneums stellt sich zudem eine Abwehrspannung ein.
  • Eine Perforation der Appendix führt zunächst zu einem Nachlassen der Bauchschmerzen, bis sich diese innerhalb kurzer Zeit und mit noch stärkerer Intensität wieder einstellen. Symptome wie extreme Schmerzempfindlichkeit, hohes Fieber (>38,3 °C) und Tachykardie wurden als mögliche Anzeichen eines Durchbruchs diskutiert, aber keiner dieser Befunde lässt einen zuverlässigen Rückschluss auf den Zustand der Appendix zu [2]. Generell geht man davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit einer Perforation mit zunehmender Dauer der Bauchschmerzen und geringerem Alter der Patienten zunimmt [1] [5].
Fieber
  • Bei Patienten, die an akuten Bauchschmerzen, Übelkeit und Fieber leiden, muss immer auch an eine Appendizitis gedacht werden, um eine Perforation des Hohlorgans mit folgender Peritonitis und Sepsis zu vermeiden.[symptoma.com]
Obturator-Zeichen
  • Von essenzieller Bedeutung bei der Diagnosestellung sind die Angaben zum Krankheitsverlauf einschließlich der Lokalisation der Schmerzen sowie die klinisch festgestellten Appendizitiszeichen wie Schmerzempfindlichkeit am McBurney-Punkt, positives Obturator-Zeichen[symptoma.com]
Akutes Abdomen
  • Ein akutes Abdomen zeigt bereits eine fortgeschrittene Appendizitis an: Die Patienten sind druckschmerzempfindlich, aber auch ein starker Loslassschmerz ist typisch. Aufgrund einer Reizung des Peritoneums stellt sich zudem eine Abwehrspannung ein.[symptoma.com]
Bauchschmerz
  • Generell geht man davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit einer Perforation mit zunehmender Dauer der Bauchschmerzen und geringerem Alter der Patienten zunimmt.[symptoma.com]

Diagnostik

Schmerzen im rechten unteren Quadranten sind zwar ein sehr sensitives, allerdings wenig spezifisches Anzeichen für eine akute Appendizitis. Da die Mortalität der Patienten bei Perforation der Appendix stark ansteigt, muss trotz der langen Liste an potenziellen Differentialdiagnosen bei derartigen Beschwerden immer auch an eine Entzündung des Wurmfortsatzes gedacht werden [6]. Von essenzieller Bedeutung bei der Diagnosestellung sind die Angaben zum Krankheitsverlauf einschließlich der Lokalisation der Schmerzen sowie die klinisch festgestellten Appendizitiszeichen wie Schmerzempfindlichkeit am McBurney-Punkt, positives Obturator-Zeichen und positives Psoas-Zeichen. Darüber hinaus sind Blutuntersuchungen anzustellen. Hinweisend auf eine akute Entzündung sind eine Leukozytose und erhöhte Konzentrationen von Akute-Phase-Proteinen wie C-reaktives Protein. Diese Befunde lassen jedoch keine Unterscheidung einer akuten Appendizitis und einer Perforation der Appendix zu [1] [2]. Eine Hyperbilirubinämie sowie Alterationen des Verhältnisses von Neutrophilen zu Lymphozyten weisen schon eher auf eine Perforation hin [4] [7]. Bezüglich der bildgebenden Diagnostik werden Computertomographie und Magnetresonanztomographie die höchsten Werte für Sensitivität und Spezifität hinsichtlich einer Unterscheidung von akuter Appendizitis und Perforation der Appendix zugeschrieben [2] [3] [6], aber in der Praxis spielen Klinik und Labordiagnostik die größere Rolle.

Therapie

  • Sie droht immer dann, wenn eine Appendizitis zu spät oder nicht erkannt wird und daher keine adäquate Therapie eingeleitet wird.[symptoma.com]

Quellen

Artikel

  1. Drake FT, Mottey NE, Farrokhi ET, et al. Time to Appendectomy and Risk of Perforation in Acute Appendicitis. JAMA surg. 2014;149(8):837-844.
  2. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandel, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone; 2015.
  3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
  4. Chaudhary P, Kumar A, Saxena N, Biswal UC. Hyperbilirubinemia as a predictor of gangrenous/perforated appendicitis: a prospective study. Ann Gastroenterol. 2013;26(4):325-331.
  5. Hung MH, Lin LH, Chen DF. Clinical manifestations in children with ruptured appendicitis. Pediatr Emerg Care. 2012;28(5):433-435.
  6. Leeuwenburgh MM, Wiezer MJ, Wiarda BM, et al. Accuracy of MRI compared with ultrasound imaging and selective use of CT to discriminate simple from perforated appendicitis. Br J Surg. 2014;101(1):e147-155.
  7. Sevinç MM, Kınacı E, Çakar E, et al. Diagnostic value of basic laboratory parameters for simple and perforated acute appendicitis: an analysis of 3392 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016;22(2):155-162.

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Zuletzt aktualisiert: 2019-07-11 19:38