Edit concept Question Editor Create issue ticket

Morbus Niemann-Pick Typ C

Morbus Niemann-Pick Typ C (NPC) ist eine lysosomale Speicherkrankheit, die autosomal rezessiv vererbt wird. Mutationen in Genen, die für Proteine codieren, die am intrazellulären Lipidtransport wesentlich beteiligt sind, führen dazu, dass sich unverestertes Cholesterin, Sphingomyelin, Glycolipide, freies Sphingosin und Sphinganin in Hepatozyten und Splenozyten ablagern. Gleichzeitig kommt es zur Akkumulation von Glycosphingolipiden im zentralen Nervensystem. Bis heute kann nur symptomatisch behandelt werden und die Lebenserwartung Betroffener liegt nach wie vor weit unter der der übrigen Bevölkerung.

Morbus Niemann-Pick Typ C - Symptome abklären

Anzeige Morbus Niemann-Pick Typ C - Mit dem Online-Test von Symptoma jetzt mögliche Ursachen abklären

Symptome

Sowohl das klinische Bild als auch das Alter der Betroffenen bei Erstvorstellung schwankt stark. Im Allgemeinen kann gesagt werden, dass ein frühes Auftreten erster Symptome eher mit einer Lebersymptomatik einhergeht, während später neurologische Probleme im Vordergrund stehen [1] [2]:

  • Schon beim Neonaten kann es zu einem cholestatischen Ikterus kommen. In der Allgemeinuntersuchung dieser Neugeborenen fällt eine Hepatosplenomegalie auf. Manchmal kommt es zu einer Spontanremission dieser Symptome.
  • Bei Kleinkindern, die an NPC leiden, kann eine verzögerte motorische Entwicklung festgestellt werden. Wachstumsstörungen werden beschrieben - Betroffene sind in der Regel eher klein und von geringem Gewicht -, phänotypische Anomalien sind jedoch nicht typisch für NPC. Eine generalisierte, muskuläre Hypotonie kann auftreten. Neurologische Defizite sind unter Umständen noch nicht aufgefallen, zeigen sich jedoch bei genauer Untersuchung: Eine supranukleäre vertikale Blickparese sowie pathologische Sakkaden sind häufig zu beobachten. Was die Sakkaden betrifft, so kommt es zu Anomalien reflektorischer und bewusst herbeigeführter Sakkaden [3].
  • Ältere NPC-Patienten zeigen immer deutlichere neurologische Ausfallerscheinungen, z.B. Dysarthrie, häufiges Hinfallen aufgrund von Ataxie, Katalepsie und Epilepsie [4]. Über Dysphagie und Hörstörungen wurde mehrfach berichtet [5]. Kognitive Störungen zeigen sich in Form von Aufmerksamkeitsdefiziten, Konzentrationsproblemen und Lernbehinderungen. Betroffene können auch an Psychosen und Gedächtnisstörungen leiden [6]. Unter Umständen haben diese Patienten eine Krankengeschichte, die zu den zuvor beschriebenen Symptomen in jungem Alter passt, allerdings kann das bisherige Leben auch unauffällig verlaufen sein.

Unabhängig vom Alter des Patienten beim Auftreten erster Symptome handelt es sich bei NPC um eine progressive Erkrankung. Die neurologischen Störungen werden immer gravierender und ein wesentlicher Teil der Patienten verstirbt an einer Aspirationspneumonie.

Ataxie
Dystonie
  • Fallneigung, Tolpatschigkeit, Sprachentwicklungsverzögerung, Gangunsicherheit, Ataxie, Dystonie, Dysarthrie, Hörverlust, Muskelhypotonie, Krampfanfälle (generalisiert oder fokal), Kataplexie, supranukleäre vertikale Blickparese (meist vorhanden)[eref.thieme.de]
  • Darüber hinaus entwickeln Patienten mit NP-C typischerweise eine zerebelläre Ataxie und Dystonie, zuweilen auch eine Dysphagie (2).[journalmed.de]
Dysarthrie
  • Ataxie (häufiges Stürzen), Dysphagie, Dysarthrie, Demenz[eref.thieme.de]
  • Dysarthrie, häufiges Hinfallen aufgrund von Ataxie, Katalepsie und Epilepsie. Über Dysphagie und Hörstörungen wurde mehrfach berichtet.[symptoma.de]
Krampfanfall
  • Fallneigung, Tolpatschigkeit, Sprachentwicklungsverzögerung, Gangunsicherheit, Ataxie, Dystonie, Dysarthrie, Hörverlust, Muskelhypotonie, Krampfanfälle (generalisiert oder fokal), Kataplexie, supranukleäre vertikale Blickparese (meist vorhanden)[eref.thieme.de]
  • Sie umfassen Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Augenbewegungen, Schluckstörungen, Sprachstörungen, Auffälligkeiten bei Körperhaltung und Gangbild, Schlafstörungen, Krampfanfälle, Verhaltensauffälligkeiten und fortschreitenden intellektuellen Abbau[www1.actelion.de]
Vertikale supranukleäre Ophthalmoplegie
  • Bei den anderen, sehr viel häufigeren Formen sind typische neurologische Zeichen zerebelläre Ataxie und Dysarthrie (sehr häufig), Kataplexie (20%), vertikale supranukleäre Ophthalmoplegie (fast regelmäßig), Krampfanfälle (relativ häufig) und oft eine[orpha.net]
  • Atypische zerebrale Lipidose, neuroviszerale Spicherkrankheit mit vertikaler supranukleärer Ophthalmoplegie, juvenile dystone Lipidose, atypisch zerebrale Lipidose, maladie de Neville, DAF-Syndrom, Lactosylceramidose Benannt nach Albert Niemann (deutscher[neurologienetz.de]
  • Die häufigsten Symptome waren cerebelläre Ataxie (76%), vertikale supranukleäre Ophthalmoplegie (VSO, 75%), Dysarthrie, (63%), kognitive Störungen (61%), Bewegungsstörungen (58%), Hepato- Splenomegalie (54%), psychische Störungen (45%) und Dysphagie ([neuro24.de]
Sturz
  • Ataxie (häufiges Stürzen), Dysphagie, Dysarthrie, Demenz[eref.thieme.de]
  • Gehstock, Rollstuhl) angewiesen sind, um nicht zu stürzen. Auffällig ist außerdem häufig eine Vergrößerung von Leber und Milz (Hepatosplenomegalie), zumindest bei Kindern und Jugendlichen. Bei Erwachsenen kann diese fehlen.[nemo-ev.de]
  • Sie stürzen dann, ohne sich abstützen zu können. Trotzdem lachen sie viel und oft. Gaby Brams fängt sie auf. Das macht sie gerne. „Ich habe gar nicht das Gefühl, etwas Gutes zu tun“, sagt die ehemalige Masseurin.[rundschau-online.de]
  • V80-V89 Sonstige Landtransportmittelunfälle V90-V94 Wasserfahrzeugunfälle V95-V97 Luftverkehrs- und Raumfahrtunfälle V98-V99 Sonstige und nicht näher bezeichnete Transportmittelunfälle W00-X59 Sonstige äußere Ursachen von Unfallverletzungen W00-W19 Stürze[dimdi.de]
  • Sie lassen sich durch einen meist schnelleren Krankheitsverlauf und durch früh beginnende nicht motorische Symptome wie Gedächtnisstörungen , Stürze und/oder Störungen des autonomen Nervensystems von einem M. Parkinson unterscheiden.[uni-ulm.de]
Progressive Demenz
  • Demenz, Sprachverlust Psychotische Symptomatik (häufig Erstsymptom bei Auftreten im Alter): akustische und optische Halluzinationen, Störung des formalen Gedankengangs, Reizbarkeit, Aggressivität, depressives Syndrom, Zwangsstörungen Besonderheitenbei[neurologienetz.de]
Dysphagie
  • Ataxie (häufiges Stürzen), Dysphagie, Dysarthrie, Demenz[eref.thieme.de]
  • Über Dysphagie und Hörstörungen wurde mehrfach berichtet. Kognitive Störungen zeigen sich in Form von Aufmerksamkeitsdefiziten, Konzentrationsproblemen und Lernbehinderungen. Betroffene können auch an Psychosen und Gedächtnisstörungen leiden.[symptoma.de]
Hepatosplenomegalie
  • Hydrops fetalis, Aszites, prolongierter Ikterus (Cholestase), Splenomegalie (Hepatosplenomegalie), Leberversagen[eref.thieme.de]
  • Zusammenfassung Die Niemann-Pick-Krankheit Typ C (sie unterscheidet sich vollständig von den Typen A und B) ist eine komplexe lysosomale Lipidose mit Hepatosplenomegalie und progredienter neurologischer Beteiligung.[orpha.net]
  • Lebensjahr Vergrösserung der Leber und der Milz (Hepatosplenomegalie) Unregelmà ssigkeiten im Blutbild (Hà matologische Anomalien) Allgemeine Infektanfà lligkeit Lungenerkrankungen (Pneumopathien, Emphysem, interstitielle Lungenerkrankung) Kleinwuchs[lysosuisse.ch]
Ikterus
  • Hydrops fetalis, Aszites, prolongierter Ikterus (Cholestase), Splenomegalie (Hepatosplenomegalie), Leberversagen[eref.thieme.de]
  • Die Trias aus neonatalem Ikterus, vertikaler Blickparese und zerebellarer Ataxie ermöglicht die Verdachtsdiagnose.[journalmed.de]
Hepatomegalie
  • […] eine u.U. bestehende Hepatomegalie geht häufig mit zunehmendem Alter zurück[eref.thieme.de]
  • Milder Verlauf mit Hepatomegalie und Lungebeteiligung(Infiltrate) im Kindesalter. Eine ZNS-Beteiligung liegt nicht vor. Die Lebenserwartung ist bei diesem Typ nur leicht eingeschränkt. nach oben[npc-info.de]
  • Leitsymptom ist eine Hepatosplenomegalie (mit Schwerpunkt auf der Hepatomegalie). Zusätzlich treten häufig tastbare Lymphknoten und bräunliche Hautverfärbungen auf. Es kommt zum neurologischen Abbau im 2.[de.wikipedia.org]
  • Hierzu gehören eine abnorme Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), eine chronische Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) oder der spontane Verlust der Muskelspannung , ausgelöst durch starke emotionale Regungen wie Lachen, Freude oder Ärger (gelastische[gesundheit.com]
  • Hierzu gehören eine abnorme Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), eine chronische Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) oder der spontane Verlust der Muskelspannung, ausgelöst durch starke emotionale Regungen wie Lachen, Freude oder Ärger (gelastische[schattenblick.de]
Neugeborenenikterus
  • Die Symptome bei den verschiedenen Typen der Niemann-Pick-Krankheiten unterscheiden sich stark: Typ A Erste Symptome kurz nach der Geburt oder in den ersten Lebensmonaten Starke Neugeborenengelbsucht (Neugeborenenikterus) Flüssigkeitsansammlung in der[lysosuisse.ch]
Splenomegalie
  • Hydrops fetalis, Aszites, prolongierter Ikterus (Cholestase), Splenomegalie (Hepatosplenomegalie), Leberversagen[eref.thieme.de]
Hydrops fetalis
  • Hydrops fetalis, Aszites, prolongierter Ikterus (Cholestase), Splenomegalie (Hepatosplenomegalie), Leberversagen[eref.thieme.de]
  • Selten wurden auch Fälle mit Hydrops fetalis beschrieben.[orpha.net]
Hörverlust
  • […] verzögertes Erreichen der Meilensteine, Muskelhypotonie, Hörverlust, supranukleäre vertikale Blickparese (selten)[eref.thieme.de]
  • Nebenwirkungen Als mögliche Nebenwirkung ist Hörverlust zu beachten, was auch als ein typisches Symptom bei NPC auftritt. Cyclodextrin beschleunigt als Nebenwirkung möglicherweise dieses Symptom.[arznei-news.de]
Spastik
  • Lebervergrößerung, Parkinson-Symptome, Spastik, Hörstörungen und epileptische Anfälle können ebenfalls auftreten.[eref.thieme.de]
  • 3-6) Kirschrote Makula Allgemeine Entwicklungsverzögerung Tod in der Regel vor dem 2 Lebensjahr Pyramidenbahnzeichen Verzögertemotorische Entwicklung, Gehen meist nicht möglich, zentrale Hypotonie, Verlust motorischer Fähigkeiten, kognitiver Abbau, Spastik[neurologienetz.de]
  • Symptome neuronale Neuropathie normal orale Paresen pathie Pathogenese Pathophysiologie Patienten periphere peroxisomalen Phenylalanin phenylketonuria Plasma Polyneuropathie Porphyrie Prognose progrediente Protein rezessiv Säuren schwere selten Serum sowie Spastik[books.google.de]
  • Es findet sich initial eine muskuläre Schwäche, später eine Steifheit (Spastik). Die geistigen Fähigkeiten gehen verloren, die Kinder verlieren ihre Kontaktfähigkeit.[ukbb.ch]
  • Lebensjahr mit Verlust des sozialen Kontaktes, Taubheit, Blindheit und Spastik. Bei ca. 50 % der Patienten findet sich ein Makulafleck. Die Krankheit verläuft immer infaust, der Tod tritt in der Regel innerhalb von 2 Jahren ein.[de.wikipedia.org]
Muskelhypotonie
  • […] verzögertes Erreichen der Meilensteine, Muskelhypotonie, Hörverlust, supranukleäre vertikale Blickparese (selten)[eref.thieme.de]
  • Neugeborenenikterus) Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle (Bauchwassersucht oder Aszites) Vergrösserung der Leber und der Milz (Hepatosplenomegalie) Verzögerung der körperlichen Entwicklung (Gedeihstörungen) Verminderte Muskelspannung (Muskelhypotonie[lysosuisse.ch]
  • Lebensjahr auf, mit verzögerten Meilensteinen der Entwicklung und Muskelhypotonie, gefolgt von Pyramidenzeichen.[orpha.net]
Muskelschwäche
  • Im frühen Kindesalter zeigen die Betroffenen motorische Entwicklungsverzögerung und Muskelschwächen. Später gehen immer mehr erlangte Fähigkeiten verloren.[neurologische-krankheiten.info]
  • Die frühen Symptome bestehen aus einer schweren Muskelschwäche, sowie einer Atem- und Herzfunktionsstörung (Kardiomyopathie).[uniklinik-freiburg.de]

Diagnostik

Empfehlungen zur Diagnose und Therapie von NPC wurden vor einigen Jahren erarbeitet [7]. Patienten sollten zunächst gründlich allgemein, ophthalmologisch und neurologisch untersucht werden. So kann vermieden werden, dass recht spezifische Symptome wie die vertikale Blickparese übersehen werden. Des Weiteren sollte bei gleichzeitigem Auftreten von Cholestase, neurologischen Defiziten und psychiatrischen Problemen unbedingt an NPC gedacht werden [8].

Der diagnostische Goldstandard ist die Filipin-Färbung kultivierter Fibroblasten und diesem Test wird eine Sensitivität von 80% zugeschrieben. Filipin bindet an die im Lysosom gespeicherten Fette, bildet mit diesen einen fluoreszierenden Komplex und macht sie so erkennbar. Im Voraus müssen die Fibroblasten nach definierten Protokollen aus Hautbiopsieproben angezüchtet, bereinigt und behandelt werden [9]. Alternativen zu diesem Verfahren gibt es kaum. Man kann in einem arbeitsaufwendigen Prozess die Fette aus den angezüchteten Fibroblasten isolieren, auftrennen und deren Fähigkeit zur Veresterung von Cholesterin bestimmen [8].

Die Identifikation von Mutationen der Gene NPC1 oder NPC2 bestätigt zwar das Vorliegen der Erkrankung, ist aber aufgrund der hohen genetischen Variabilität eine aufwändige Untersuchung [10]. Insbesondere ist Vorsicht vor falsch-negativen Resultaten geboten.

Lungeninfiltrat
  • […] im Sà uglings- oder Kleinkindalter: Vergrösserung der Leber und der Milz (Hepatosplenomegalie) Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle (Bauchwassersucht oder Aszites) Starke Neugeborenengelbsucht (Neugeborenenikterus) Lungenerkrankungen (Lungeninfiltrate[lysosuisse.ch]
Vergrößerung der Leber
  • Der Typ B ist v.a. durch eine Beteiligung der inneren Organe charakterisiert, v.a. einer Vergrösserung der Leber und Milz sowie einer Funktionsstörung von Leber, Milz, Lunge und sekundär auch des Herzens.[ukbb.ch]
  • Auffällig ist außerdem häufig eine Vergrößerung von Leber und Milz (Hepatosplenomegalie), zumindest bei Kindern und Jugendlichen. Bei Erwachsenen kann diese fehlen.[nemo-ev.de]
  • Im Säuglingsalter fällt oft ein länger bestehender Ikterus (Gelbsucht, Cholestase) auf, dann eine Vergrößerung von Leber und Milz. Im frühen Kindesalter zeigen die Betroffenen motorische Entwicklungsverzögerung und Muskelschwächen.[neurologische-krankheiten.info]
  • Er berichtete über ein Kleinkind mit Funktionsstörungen von Gehirn und Nervensystem sowie einer Vergrösserung der Leber und Milz.[maelsleben.ch]
  • Hierzu gehören eine abnorme Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), eine chronische Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) oder der spontane Verlust der Muskelspannung , ausgelöst durch starke emotionale Regungen wie Lachen, Freude oder Ärger (gelastische[gesundheit.com]
Vergrößerung der Milz
  • Bei manchen Patienten im frühen Kindesalter wird eine Vergrößerung der Milz und/oder der Leber beobachtet.[www1.actelion.de]
  • Hierzu gehören eine abnorme Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), eine chronische Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) oder der spontane Verlust der Muskelspannung , ausgelöst durch starke emotionale Regungen wie Lachen, Freude oder Ärger (gelastische[gesundheit.com]
  • Mukopolysaccharidosen Den Mukopolysaccharidosen gemeinsam sind fortschreitende Skelettdeformitäten, vergröberte Gesichtszüge, Gelenkkontrakturen, Vergrößerung von Milz und Leber und ggf. eine psychomotorische Retardierung.[uniklinik-freiburg.de]
  • Isabel Hontanilla bemerkte bei ihrem Sohn Samuel, als er 3 Jahre alt war, eine Vergrößerung der Milz. Aber ihre deshalb immer wieder gestellten Fragen blieben ohne Antwort.[eurordis.org]
  • Hierzu gehören eine abnorme Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), eine chronische Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) oder der spontane Verlust der Muskelspannung, ausgelöst durch starke emotionale Regungen wie Lachen, Freude oder Ärger (gelastische[schattenblick.de]

Therapie

  • Auflage wurde durchgehend den Entwicklungen in Diagnostik und Therapie angepasst und erweitert: um Kapitel zu Schwindelsyndromen, Okulomotorik, Borreliose/FSME, Parasitosen und Exotoxinen, metabolischen Enzephalopathien, zum Einfluss von Nierenerkrankungen[books.google.de]
  • Forschung für Seltene Krankheiten Wirksame Therapien gesucht. Es gibt über 6000 seltene Krankheiten. Derzeit stehen nur für einen Bruchteil dieser Erkrankungen wirksame Therapien zur Verfügung.[zsk-salzburg.at]

Prognose

  • Je früher Symptome auftreten, umso ungünstiger die Prognose. Hintergrund: Eine 35-jährige IVG/IIP stellte sich mit einer Di-Di Gemini Schwangerschaft in der 13. SSW bei uns zur pränataldiagnostischen Beratung vor.[thieme-connect.de]
  • Myoklonien Myopathie Nachweis Neural neuro neurologische neurologische Symptome neuronale Neuropathie normal orale Paresen pathie Pathogenese Pathophysiologie Patienten periphere peroxisomalen Phenylalanin phenylketonuria Plasma Polyneuropathie Porphyrie Prognose[books.google.de]
  • Die Prognose hängt vom Alter bei Beginn der neurologischen Symptome ab und ist schwerwiegender bei frühem Beginn. Detaillierte Informationen Die Dokumente dieser Website dienen nur der allgemeinen Information.[orpha.net]
  • Die Prognose ist um so schlechter, je früher die Erkrankung auftritt. Der Typ A und B sind autosomal rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankungen, bei denen beide Eltern Träger der genetischen Veränderung, selbst aber gesund sind.[ukbb.ch]
  • Eine pränatale Diagnostik ist möglich. 6 Therapie Es ist keine kausale Therapie möglich. 7 Prognose Der Morbus Niemann-Pick Typ A verläuft rasch progredient und führt in der Regel zum Tod, bevor die betroffenen Kinder das zweite Lebensjahr erreicht haben[flexikon.doccheck.com]

Epidemiologie

  • […] ausgeprägt autosomal autosomal rezessiv vererbt Behandlung beschrieben besteht betroffen biochemischen chronisch clinical Defekt deficiency Demenz Diagnostik Differenzialdiagnose disease disorders Dystonie Enzephalopathie Enzym Enzymaktivität Enzymdefekt Epidemiologie[books.google.de]
  • Gangliosiden GM2 und GM3, Degeneration besonders von Purkinje-Zellen im Kleinhirn Autosomal-rezessiveVererbung Mutationen imNPC1 (95%) oder NPC2-Gen (5%) Typ D (Nova Scotia Variante) entspricht Typ NPC1 Epidemiologie Typ A B ca.1200 Fälle weltweit Typ[neurologienetz.de]
Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

  • Mitochondriopathien möglich Morbus Fabry Morbus Gaucher Morbus Niemann-Pick Mukopolysaccharidose Mutationen Myoklonien Myopathie Nachweis Neural neuro neurologische neurologische Symptome neuronale Neuropathie normal orale Paresen pathie Pathogenese Pathophysiologie[books.google.de]

Quellen

Artikel

  1. Yerushalmi B, Sokol RJ, Narkewicz MR, Smith D, Ashmead JW, Wenger DA. Niemann-pick disease type C in neonatal cholestasis at a North American Center. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35(1):44-50.
  2. Vanier MT. Niemann-Pick disease type C. Orphanet J Rare Dis. 2010; 5:16.
  3. Abel LA, Bowman EA, Velakoulis D, et al. Saccadic eye movement characteristics in adult Niemann-Pick Type C disease: relationships with disease severity and brain structural measures. PLoS One. 2012; 7(11):e50947.
  4. Can NT, Nolan A, Waggoner D, Silver K, Pytel P. A 13-year old female with intractable seizures. Brain Pathol. 2015; 25(2):231-232.
  5. King KA, Gordon-Salant S, Yanjanin N, et al. Auditory phenotype of Niemann-Pick disease, type C1. Ear Hear. 2014; 35(1):110-117.
  6. Mengel E, Klunemann HH, Lourenco CM, et al. Niemann-Pick disease type C symptomatology: an expert-based clinical description. Orphanet J Rare Dis. 2013; 8:166.
  7. Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B, et al. Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab. 2009; 98(1-2):152-165.
  8. Vanier MT, Gissen P, Bauer P, et al. Diagnostic tests for Niemann-Pick disease type C (NP-C): A critical review. Mol Genet Metab. 2016; 118(4):244-254.
  9. Vanier MT, Latour P. Laboratory diagnosis of Niemann-Pick disease type C: the filipin staining test. Methods Cell Biol. 2015; 126:357-375.
  10. McKay Bounford K, Gissen P. Genetic and laboratory diagnostic approach in Niemann Pick disease type C. J Neurol. 2014; 261 Suppl 2:S569-575.

Frage stellen

5000 Zeichen übrig Text Formatierung mit: # Überschrift, **fett**, _kursiv_. Kein HTML Code.
Mit dem Abschicken der Frage stimmen Sie den AGB und der Datenschutzerklärung zu.
• Verwenden Sie einen aussagekräftigen Titel für Ihre Frage.
• Fragen Sie präzise und führen Sie Alter, Geschlecht, Symptome, Art und Dauer einer Behandlung an.
• Respektieren Sie Ihre Privatsphäre und jene Anderer und geben Sie niemals volle Namen oder Kontaktinformationen ein.
• Unpassende Fragen werden gelöscht.
• In dringenden Fällen suchen Sie einen Arzt oder ein Krankenhaus auf oder wählen den Notruf!
Zuletzt aktualisiert: 2019-07-11 19:38