Chronische myelomonozytäre Leukämie

CMML wird typischerweise im höheren Alter diagnostiziert, wobei das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung über 65 Jahren liegt [1]. Juvenile CMML ist sehr selten [1] [2]. CMML sollte vor allem dann als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden, wenn der Patient angibt, früher bereits an einer hämatopoetischen Erkrankung gelitten und/oder eine systemische Chemotherapie erhalten zu haben. Die entsprechende Latenzzeit beträgt im Mittel sechs Jahre, kann sich aber bis auf mehrere Jahrzehnte ausdehnen [3].

Klinische Symptome ergeben sich aus hämatologischen Anomalien wie makrozytärer Anämie, Neutropenie und Thrombozytopenie [4] [5]. In diesem Zusammenhang klagen Betroffene häufig über Schwäche, Antriebslosigkeit und Müdigkeit, werden mit rekurrenten Infektionen, Fieber und nächtlichem Schwitzen oder einer hämorrhagischen Diathese vorstellig. In der Allgemeinuntersuchung fallen oft Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie auf. In selteneren Fällen können erste Symptome auf eine Autoimmunerkrankung hinweisen, z.B. Vaskulitis, Myalgie und Myositis [6] [7]. Myelomonozytäre Infiltrationen der Haut und anderer Organe können zu palpierbaren Umfangsvermehrungen führen [8], die unter Umständen eine bevorstehende Progression zur akuten myeloischen Leukämie anzeigen [9].

Folgende diagnostische Kriterien sind definiert [10]:

• Monozytose >1*10⁹/l, die über mindestens drei Monate besteht
• Befunde nicht durch Philadelphia-Chromosom oder Varianten des BCR-ABL Fusionsgens erklärbar
• Kein Rearrangement der Gene, die für die α- und β-Untereinheiten des Wachstumsfaktors PDGF codieren
• Anteil der Blasten in Peripherie und Knochenmark <20%, wobei dieser sich aus der Summe der Anteile von Myeloblasten, Monoblasten und Promonozyten errechnet
• Und zusätzlich eine der folgenden Konditionen: Dysplasie in mindestens einer myeloiden Zelllinie; Nachweis molekularer oder zytogenetischer Anomalien, die charakteristisch sind für CMML; Ausschluss aller Differenzialdiagnosen

Die Bestätigung des Verdachts einer CMML basiert daher auf der Analyse von Blut- und Knochenmarkproben, sowie auf molekularbiologischen und zytogenetischen Untersuchungen, die primär dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen wie chronische myeloische Leukämie und chronische eosinophile Leukämie dienen. An Infektionen und Autoimmunerkrankungen als Ursache hämatologischer Alterationen sollte gedacht werden, bevor eine Knochenmarkbiopsie durchgeführt wird. Bezüglich der Infektionserkrankungen kommen vor allem Tuberkulose, Endokarditis, Leishmaniose, chronische Infektionen mit Pilzen und Parasitosen als mögliche Auslöser der Monozytose infrage. Eine Monozytose kann dabei auch nach erfolgreicher Elimination des Erregers bestehen, bis eine vollkommene Erholung erfolgt ist [10].

Eine Einschätzung bezüglich des Krankheitsstadiums erfolgt anhand der ermittelten Anteile der Blasten im peripheren Blut und im Knochenmark. In einem frühen Stadium der CMML machen Blasten in der Peripherie weniger als 5%, im Knochenmark weniger als 10% aller Zellen aus [11]. In späteren Stadien kann dieser Anteil auf bis zu 20% steigen, wobei hier definitionsgemäß die Grenze zur akuten myeloischen Leukämie liegt. Eine akute myeloische Leukämie wird diagnostiziert, wenn mehr als 20% Blasten in Blut oder Knochenmark gezählt werden.

1. Osca-Gelis G, Puig-Vives M, Saez M, Gallardo D, Lloveras N, Marcos-Gragera R. Population-based incidence of myeloid malignancies: fifteen years of epidemiological data in the province of Girona, Spain. Haematologica. 2013; 98(8):e95-97.
2. Díaz de Heredia C, Ortega JJ, Coll MT, Bastida P, Olive T. Results of intensive chemotherapy in children with juvenile chronic myelomonocytic leukemia: a pilot study. Med Pediatr Oncol. 1998; 31(6):516-520.
3. Takahashi K, Pemmaraju N, Strati P, et al. Clinical characteristics and outcomes of therapy-related chronic myelomonocytic leukemia. Blood. 2013; 122(16):2807-2811; quiz 2920.
4. Ball M, List AF, Padron E. When clinical heterogeneity exceeds genetic heterogeneity: thinking outside the genomic box in chronic myelomonocytic leukemia. Blood. 2016; 128(20):2381-2387.
5. Elena C, Galli A, Such E, et al. Integrating clinical features and genetic lesions in the risk assessment of patients with chronic myelomonocytic leukemia. Blood. 2016; 128(10):1408-1417.
6. Saif MW, Hopkins JL, Gore SD. Autoimmune phenomena in patients with myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. Leuk Lymphoma. 2002; 43(11):2083-2092.
7. Moura CA, Santiago M, Neto J, Gomes de Souza VH, Moura CG. Chronic myelomonocytic leukemia mimicking hematologic systemic lupus erythematosus. Lupus. 2016.
8. Dyachenko P, Rozenman D, Bennett M. Unusual skin and testicular lesions in a patient with CMML. Eur J Intern Med. 2006; 17(4):290-291.
9. Mathew RA, Bennett JM, Liu JJ, et al. Cutaneous manifestations in CMML: Indication of disease acceleration or transformation to AML and review of the literature. Leuk Res. 2012; 36(1):72-80.
10. Patnaik MM, Tefferi A. Chronic myelomonocytic leukemia: 2016 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2016; 91(6):631-642.
11. McCullough KB, Patnaik MM. Chronic Myelomonocytic Leukemia: a Genetic and Clinical Update. Curr Hematol Malig Rep. 2015; 10(3):292-302.